Investigadores UCSF/SFGH exigir cambios en la nueva recomendación de la FDA sobre dosis de drogas VIH y la tuberculosis

En enero de 2012, el U.S. Food y Drug Administration (FDA) emitió nuevas directrices sobre la dosis de un medicamento de VIH utilizado para tratar a personas infectadas con VIH y tuberculosis (TB) debido a una interacción potencial entre dos de los principales medicamentos utilizados para tratar cada enfermedad.

La rifampicina de drogas utilizada para el tratamiento de la TB, puede reducir los niveles del efavirenz de medicina VIH, por lo que la FDA recomienda que los pacientes que pesan más de 50 kg (110 libras) y que toman ambos medicamentos deben recibir dosis mayores de 30 por ciento de efavirenz (un aumento de 600 mg a 800 mg).

Ahora, un nuevo análisis realizado por los investigadores con el adulto SIDA clínico ensayos grupo (ACTG) en la Universidad de California, San Francisco (UCSF) y el Hospital General de San Francisco y Trauma Center (SFGH) sugiere que este ajuste de la dosis recomendada puede no ser necesaria, especialmente en poblaciones no caucásicas.

Como se describe en una charla en la XIX Conferencia Internacional de SIDA en Washington, D.C. en lunes, 23 de julio de 2012, las nuevas directrices de la FDA se basaron en varios estudios pequeños en pacientes con TB Europeo y uno en voluntarios sanos, lo que indica una disminución en los niveles de efavirenz con rifampicina. Las directrices también fueron informadas por un modelo matemático, que mostró que aumentar efavirenz a 800 mg cuando se administran rifampina incrementaría los niveles a los que se ven en la habitual dosis de 600 mg.

Estos datos pueden no ser aplicables a los pacientes en las poblaciones de África y Asia debido a diferencias genéticas que conducen a mayores niveles de efavirenz — o incluso en los Estados Unidos, donde más de la mitad de las personas con coinfección TB y el VIH son afroamericanos o asiáticos americanos.

“Hacer la recomendación a través de la Junta que todos los pacientes que pesan más de 50 kg deben aumentar la dosis de efavirenz no es compatible con nuestra investigación. Hacerlo puede conducir a toxicidad de drogas más sin mejorar la eficacia de efavirenz en pacientes con tuberculosis,”, dijo Annie Luetkemeyer, MD, profesor asistente de medicina en la UCSF y un investigador ACTG SFGH.

Cómo interactúan los dos fármacos

Coinfección de tuberculosis y el VIH, mientras que es relativamente rara en los Estados Unidos, forma un punch uno-dos particularmente devastador en muchas partes del mundo. Tener VIH hace dos veces por lo menos dos veces más probabilidades de desarrollar tuberculosis y TB ahora es el asesino número uno de las personas con VIH en todo el mundo.

El problema es particularmente pronunciado en el África subsahariana, donde, según la Organización Mundial de la salud, aproximadamente el 60 por ciento de las personas en el mundo con VIH/SIDA vivo y donde un tercio de los 22 países con los niveles más altos de TB se encuentran.

Evidencia clínica sugiere fuertemente que las personas que tienen VIH y la tuberculosis deben tratarse simultáneamente de ambas enfermedades. Esperando para tratar el VIH hasta después de tratamiento de la TB duplica la probabilidad de muerte, y comenzar el tratamiento de VIH temprano en el curso de TB reduce el riesgo de muerte y nuevas complicaciones de SIDA en pacientes con SIDA avanzado. Incluso esperar seis semanas para comenzar el tratamiento de VIH puede aumentar este riesgo, dijo Luetkemeyer.

Pero la rifampina y efavirenz, dos de los medicamentos de primera línea utilizados para el tratamiento de ambas enfermedades, interactúan a través de una enzima hepática en el cuerpo humano conocida como citocromo P450, que generalmente se rompe y se metaboliza la mayoría de los medicamentos. Cuando alguien toma la rifampicina de drogas anti-TB, aumenta los niveles de estas enzimas P450, y que, a su vez, rompen el VIH drogas efavirenz.

La FDA emitió su nueva orientación específicamente para abordar la preocupación que adultos en ambos fármacos que pesan más de 50 kg correría el riesgo de no tener suficiente efavirenz, y recomendaron que las personas simplemente toman grandes dosis de 30 por ciento de la droga anti-VIH (sustitución de 800 mg de efavirenz de la dosis de 600 mg normal).

Sin embargo, el efecto metabólico observados en los estudios que la FDA Miró también está influenciada por la genética, y personas en las poblaciones africanas y asiáticas pueden ser ultrarápidos más lentos que la gente en las poblaciones predominantemente blancas involucradas en los juicios en que la FDA basa su recomendación.

En los últimos años, Luetkemeyer y sus colegas han reunido datos clínicos específicamente mirar la mejor forma de género medicamentos para el VIH con medicamentos para otras infecciones a través de un grande, aleatorizado, multicéntrico ACTG ensayo clínico llamado zancada.

El objetivo principal del estudio STRIDE fue evaluado el momento óptimo de inicio de tratamiento de VIH en pacientes de comenzar el tratamiento de la TB con SIDA de avance. El estudio también fue capaz de mirar cómo dar efavirenz y rifampicina juntos afectado los niveles de efavirenz y la eficacia del régimen de tratamiento del VIH y para ver si el peso hizo una diferencia en los niveles de efavirenz o eficacia.

Lo que los datos de zancada mostrados en términos técnicos eran que no disminuyó la efectividad de la efavirenz de drogas VIH como resultado de su interacción con la rifampicina en pacientes que pesen más de 50 kg, en comparación con los menos de 50 kg de peso. Además, los pacientes de más de 50 kg de peso no tenía más niveles subterapéuticos efavirenz que pesen menos de 50 kg. De hecho, en los pacientes negros efavirenz realmente fueron mayores mientras toma efavirenz respecto a los niveles de efavirenz, una vez que se detuvo la rifampicina.

En otras palabras, dijo Luetkemeyer, aumentando las dosis de efavirenz puede aumentar sus efectos secundarios sin que sea más eficaz. Los medicamentos también son caros, y cuando prescribir más de lo necesario a través de toda una población puede colar presupuestos que ya se estiran delgado.

Los datos de zancada refuerzan los datos de otros investigadores que han demostrado efavirenz niveles aumentan en muchos pacientes no blanco de rifampicina y que una dosis estándar de efavirenz ha sido tan eficaz en pacientes con TB de rifampicina en pacientes con VIH sin TB. Sin embargo, tres cuartas partes de los participantes del estudio STRIDE eran negras, por lo que este estudio no puede enfrentar si el ajuste de dosis es recomendable en pacientes de raza caucásica.

Mientras que la FDA no tiene la autoridad para regular los sistemas de salud, empresas y productos en otros países, sin embargo tiene una poderosa influencia en el mundo sobre el cuidado de la salud ya que muchos países pobres no tienen ninguna agencia del Gobierno similares a revisar datos científicos disponibles y emitir orientaciones a los médicos.

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